病理科赵雪艳塔夫茨大学附属医院塔夫茨医学中心研修见闻

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赴美进修计划

【访学见闻分享系列专题】

塔夫茨大学附属医院

塔夫茨医学中心

研修见闻

—— 病理科副主任 ——

赵雪艳

2018年9月26日,在延安市人民医院和麻省医疗国际的支持下,我有幸被选派前往美国Tufts医院,进行为期两个月的访问学习。离开父母老公孩子,带着领导和同事的期望,怀着对大洋彼岸发达国家———美国的向往,我踏上了为期两个月赴美学习的征程。

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初入美国

我们9月26日13:55从北京登机出发,抵达波士顿机场是纽约时间9月26日15:10。初到异国他乡的兴奋让乘坐13小时飞机旅途的疲惫完全消失殆尽。办理完入境手续后乘车前往目的地,波士顿市的住处。高速公路旁目及之处没有高楼大厦,有的是一些古老的建筑,地面也较为破旧,咋一看和我想象中全世界最发达的美国不太相符,略显失望。让人舒服的是扑面而来的湿润而温暖的气候和蓝天白云,感觉非常恬静舒畅,高速公路旁树木郁郁葱葱,其间偶尔可见一座一座的独立房屋,类似我们的小别墅,带个小院子,感觉非常美。波士顿城市宜人的异国景色勾起我想了解这里的生活、工作及学习等方方面面的情况。 

▲美国路边的漂亮宜人的住处

波士顿(Boston)是美国马萨诸塞州的首府和最大城市,也是美国东北部的新英格兰地区的最大城市。波士顿位于美国东北部大西洋沿岸,创建于1630年,是美国最古老、最有文化价值的城市之一。波士顿是美国东北部高等教育和医疗保健的中心,是全美人口受教育程度最高的城市。它的经济基础是科研、金融与技术——特别是生物工程,并被认为是一个全球性城市或世界性城市。波士顿建造在一个半岛上, 通过一个狭窄的地峡与大陆相连,并被马萨诸塞湾和后湾–查尔斯河的河口所环绕。波士顿因其卓越的医疗服务享有盛誉,麻省总医院、贝斯以色列女执事医疗中心和布莱根妇女医院等医院在疾病治疗和医疗创新方面在全美国领先。

临海的波士顿市

波士顿港

哈佛大学(HARVARD)、麻省理工学院(MIT)、波士顿学院(BC)、东北大学(NEU)和波士顿大学(BU)、塔弗茨大学(Tufts University)等高等学府吸引了世界各地学生来到波士顿都会区求学深造。

麻省理工学院(MIT)

哈佛大学校园

塔弗茨医学中心

Tufts Medical Center

Tufts Medical Center始建于1796年建立,是塔弗茨大学附属医院,位于美国马萨诸塞州波士顿市,是波士顿地区顶尖的医疗机构之一,生物医学研究中心,塔弗茨医学中心细分成全方位服务的成人医院和儿童医院,是一所的综合性医院。    

医院主体建筑由南楼的癌症中心、北楼的心血管病中心、Floating Hospital、PRGER、Biewen的眼科中心、FARNSWORTH楼、ZISKIND楼,解剖病理科就位于ZISKIND楼。截至2017年医院开放床位415张,在院职工5000人,在职医生580人,住院医与和研究人员452人,初级保健医生1800人,年住院病人20001名,门诊病人351145例,手术量13999,研修项目43项。年营业收入约9.15亿美元,这里是New England心脏移植最厉害的一家医院,年心脏移植约60多例,肾脏移植50多例,还有肝脏移植、肾脏移植、骨髓移植等,与之相匹配的其他的学科也很强。

塔弗茨医学中心入口

塔弗茨医学中心侧面一角

美国国家分级诊疗体系包括综合医院、专科医生私人诊所和家庭医生三个层面。每个家庭都有自己的家庭医生,家庭医生占美国医生数量的80%以上,他们是美国患者生命健康的第一道“守门人”, 每个家庭不只一个家庭医生,如儿科医生、妇产科医生、牙医等,家庭医生处理常见病、慢性病,复杂疑难病,就分诊转到专科医生诊所,这里可进行影像检查、部分活检、病理检查、病理会诊、所有的放疗及90%的化疗,碰到大手术才会转到综合性大医院。美国医疗保险由公共医疗保险与私人医疗保险,公共医疗保险主要针对老年残障、低收入及家庭低收入的儿童,私人医疗保险与你选的险种和保险费有关,至今仍有少部分人被排除在医疗体系外,所以也存在着 “看病贵”的社会问题,这里的医疗费用常常由保险公司和医院结算,所以每一项医疗费用是多少标的非常清楚,这里的医生都是年薪制,医疗费用的多少和医生收入没有关系,医生只负责正确诊疗即可,所以也让人很容易理解这里的很多医生不知道做一项活检所收的费用、不知道一项免疫组化染色收多少钱的客观事实。有效的社会保证体系孕育了优良的医疗环境,优良的医疗环境造就了相互依存的医患关系,在美国,患者来医院看病的患者常常穿戴的非常整洁、正式,显示出对医生的尊重,医生在给患者检查时,即使遇到穿戴非常不干净的患者也没有一点嫌弃,检查非常认真,和其他患者一视同仁。在美国当别人知道你的职业是医生的时候,他们眼神中流露出的崇拜与仰慕就是良好医患关系的最好证据。

病理系介绍

Tufts医院病理系包括解剖病理(Anatomic Pathology AP)与临床病理是(Clinical Pathology CP),AP 就是指国内的病理科,CP 就是国内的检验科,美国所有医院的AP 与CP 为一个科,总称为病理系,Tufts医院病理系是CAP(College of American Pathologists)认证的病理实验室,(CAP:是世界最大的病理学家组织,被广泛公认为实验室质量保证的领导者,在全球被公认为行业的金标准,通过该认证意味着诊断质量与水准进入国际最高水平行列,每年接受定期不定期检查,第一次与第二次检查不合格,停业整改,第三次不合格撤销开业资格,和你以前成绩没有半点关系),我国有55家实验室通过了CAP认证。 

Tufts医院病理系:AP与CP总共有200多人,占医院一个区域的3-5层; AP:有1名chief和11名诊断医生(attending)(其中博士后4名)及住院医师与技术员若干名,主要包括细胞病理诊断与外科病理诊断(外科病理诊断细分的亚专科有Neuropathology、Breast、Autopsy、Gastrointestinal 、Ocular 、Pediatric、 Endocrine、Dermatopathology、  Hematopathology 、Cytogenetics、molecular Genetic、transplant、Biorepository ) 。CP:有1名chief和7名 directors(其中博士后5名)及技术员若干名,主要包括clinical chemistry、Blood Bank and Transfuson、Immunology&Microbiology 、Lab Support  Services 、HLA Lab等。另外AP与CP实验室还有3名 directors及若干名其他工作人员做科室的行政管理工作,有一名MBA学历,他们专门负责整个病理系的行政事务和管理所有技术系列人员,如财务预算、装修计划、设备试剂耗材采购、各级技术员的招聘、工作考评、升职和开除等。

双人共览显微镜

多人共揽显微镜

解剖病理室拥有奥林巴斯双人或多人共览显微镜、荧光显微镜、莱卡组织脱水机和全自动染色封片机、莱卡组织包埋机和冰冻切片机、5台罗氏全自动免疫组化仪和2台特殊染色仪、AVANTIK自动打号机、基因组测序仪(GM)、电子显微镜等先进的临床与科研仪器设备。具备术中冰冻诊断、常规组织病理诊断、细胞学诊断、分子病理诊断、尸体解剖等技术平台,年完成常规组织病理诊断22000余例,细胞学诊断10000余例。科室承担Tufts大学医学院病理学的教学任务,也接受来自世界各地的访问学者。

▲免疫组化仪

免疫组化试剂冷藏室

多功能流式点阵仪

▲PCR仪

病理科工作日从每周一至周五。每天手术室不定时派专人到病理科送标本。病理科当天接受的标本当天取材,大标本临床医生常常不固定直接送到病理科,病理医师将切缘染色好后,一大片一大片切好后再放置固定液中,第二天再开始取材。临床医师打印黄白双联申请单,每张申请单上都有一个临床条码,接受标本的技师通过扫描临床条码生成该患者的病理号及对应的病理条码,并打印两张相同的标签,一张贴在标本瓶上,一张贴在申请单上。取材人员扫描申请单上的病理条码后在电脑上会自动生成患者信息,再与标本上的标签内容进行核对。无论门诊还是住院病人,在扫描临床条码的同时,既往就诊信息及相关检查均能全部呈现。手术根治标本和活检标本的取材由住院医师完成,取材人员同时负责记录。组织包埋由三位轮值技师完成。细胞病理报告常在2-3天发出,临床如有紧急急诊细胞病理诊断当天发出,疑难细胞诊断需要做特染及免疫组化的相应推迟发放时间。病理报告由Resident Pathologist初诊后交Pathologist复诊,(复诊时Resident Pathologist与Pathologist,在双头或多头共揽显微镜下一块看片子,老师的带教非常认真),复诊医师签发报告,科室秘书负责申请单的录入和病理报告的打印工作。免疫组化、特殊染色和分子病理检测项目均在电脑中开具,每例免疫组化或特殊染色大多设外对照。常规病理报告的发放时间约两周,术中冰冻每天也只有个位数。至于收入我大概了解了一下,病理科刚入职的Pathologist每年收入约20万美金左右(约140万人民币)。另外,尽管有着良好的医患关系,但医院职工每年仍缴纳职业保险为工作保驾护航。

美国病理医师教育经历大致包括以下几个阶段:高中毕业后,上4年普通大学(专业不限 GPA3.5以上),毕业后申请医学院,仅有10-15%学生能进医学院校,这与大学的成绩和入学考试成绩密切相关,成绩越高越好,合格后进入4年的医学本科阶段(Step1-3),这里第一年主要学习的是基础课,如解剖、生理、病理等,修完当年就考试,第二、三年临床科的学习如内科、外科、儿科等,也是修完就考, 第四年主要培训与患者的交流、临床技能的操作,也是修完即考,合格后进入4年住院医的培训,其中医学院校到住院医的比率仅为8-10% ,住院医每年要参加全国模拟考试、既考察住院医也检查医院教学质量,成绩不佳住院医就被淘汰,而其培训的医院也会受到警告,如警告无效将取消培训资格,所以医院对住院医的带教非常认真,就怕你学不会,住院医已经进入专科与相关专科的培训,专业性强的科室仅在本专科培训,如病理科的住院医4年都在病理科接受培训,然后进入2年亚专科培训(Fellow)常常选择在非常好的医院培训,这个阶段的培训专业性就更强了,如病理细胞诊断就培训1年,专业性强的神经病理诊断可能就培训1年,病理医生常常培训两个专科,专科培训期间每年考3次试,并参加一次执照考试,通即为主治医生(Attending  Physician,Pathologist),Attending 就可以独当一面(即使外科医生也一样),这时才成为一名正真的病理医生,即可以行医发报告了;每位Pathologist具有自己的专科病理方向,如果在做Pathologist期间有好的文章发表,可以升任Professor。

医生从事科研工作完全出于兴趣,用一位Pathologist的话来讲:如果没有Paper,做一辈子Pathologist也是一件非常愉快的事情。

全美1700所医院接受住院医培训,这些医院是由医学教育委员会认可的,被认可的医院方可接受培训。 

2

收获与感悟

我非常荣幸成为Tufts医院病理科接收的外国访问学者。Tufts医院病理科并没有高大上的内部装饰,破旧的办公室让刚去他们科的我多少有些失望,经过后来的学习发现,无论从科室的技术还是文化氛围,都有很多值得我们学习和借鉴的地方。

病理亚专科设置得当

临床病理联系紧密

病理科设有内分泌病理、皮肤病理、儿科病理、胃肠病理、乳腺病理、神经病理、头颈病理、眼科病理、血液病理、移植病理、尸检病理学、分子病理和细胞病理十多个亚专科。每个亚专科由一位Pathologist承担,病理医生日常工作中如果遇到疑难病例,会提交给相应亚专科pathologist发报告。亚专科负责人不仅诊断水平高,而且与对应临床科室保持良好的互动关系。

临床医生如果遇到棘手的病例,会直接赶赴病理科,在多头显微镜下进行共同阅片讨论,病理科医生也常常参与临床的疑难讨论,病理科医生也会集中某个科的病统一汇报,相互沟通促使手术更加完美,这种长期无障碍的及时沟通和讨论方式,使得临床医生懂病理,病理医生懂临床,从而更好地为患者服务。

细胞病理诊断

独挡一面

细胞病理团队由7人组成, 诊断医生4人,技师3人。承担临床胸水、腹水、尿液、痰、脑脊液、宫颈液基涂片、细针穿刺(FNA)等标本的病理诊断。如果临床怀疑肿瘤,液体离心后除制作涂片、液基制片外,还制作细胞蜡块以备免疫组化染色。

值得一提是这里的细针穿刺(FNA)非常强大的应用,病理科近乎50%的术中冰冻由细针穿刺(FNA)细胞学完成,这项操作由临床医生在CT或B超引导下完成,一般穿3针,细胞病理诊断医生与技师到手术室对穿刺出的细胞液涂片,并且立即进行diff –quik染色,3-5分钟就可出结果,假如穿刺液不理想,无法立即下明确的诊断,由后续的细胞蜡块免疫组化来做进一步的诊断,一般都能明确诊断,由于细针穿刺是一种创伤非常小的操作,操作完患者几乎无任何不适,但这项技术却能在术前对很多患者疾病做明确的诊断。而这里术中冰冻诊断一般是为了判断切缘是否残留肿瘤组织。

分子病理学

平台先进

分子病理拥有免疫组织化学染色、荧光原位杂交(FISH)、显色原位杂交(CISH)、PCR、二代测序(NGS)平台。免疫组化染色采用罗氏全自动免疫组化仪,五台免疫组化仪可同时进行150张切片的染色,拥有200多种组化抗体,这些抗体专门存放在一个冷藏室。CISH在这里广泛应用,其染色结果在光镜下即可观察,便于细胞计数,同时由于CISH信号不易淬灭,切片保存时间长,避免病理诊断的一些异议。

参加学术活动

访学期间,我们受麻省国际医疗的邀请,有幸参加由哈佛大道研究院(OHSI)和哈佛大学医学院MTERM实验室共同举办的学术会议———AI医疗和肿瘤免疫。会议期间我们能够与国际顶级学术大咖们近距离交流。

难忘的Tufts医院

病理科

喜欢这里的工作氛围。员工之间都非常客气,随口说的是“Thank you”与“Sure”,相互之间交流,声音都非常小,非常平和,他们交流的唯一目的是把事情说清楚解决了。他们之间不存在利益冲突,每位员工的薪水在应聘时已确定,如果要加薪或升职,就必须辞掉现有工作,重新在其他医院应聘,这避免了一些恶性竞争。他们工作的主线是他们的业务,怎样提高自己的业务水平,怎样把一份报告发准确,他们活的非常单纯,非常真实。

喜欢这里的勤奋的探求精神。去美国前我一直认为自己是一位很勤奋、很负责的医生,来这里一比较,我真是羞愧难当,这里的医生非常刻苦而忙碌,他们很早就来上班,中午不休息,怕瞌睡中午仅吃很少的东西,即使在吃中午饭时还看一些和业务相关的知识。在这里每个月科室会给病理医生一周自行安排的时间,这周科室不安排任何工作,医生们却要在这周内看完一本专业书。也喜欢他们对一个未知东西的探求精神,一旦遇到不懂得东西,他们会查能查到的所有资料,书、文献、Twitter等等,而且他们把这个问题弄懂以后很快就分享给他人。

在这里为期两个月的研修,无论在业务上还是生活上都让我受益匪浅,也受到病理科主任Dr Naber(Chief)的表扬,老师们的认真带教,不仅使我在业务上有了很大提升,而且他们的言传身教影响了我对工作与生活的态度,在工作方面我要去除浮躁,静下心来好好干一些有意义的事,在生活方面我要善待爱我的亲人、我的同事和我的朋友等!

与病理科主任Dr Naber的合影

与三位华裔老师的合影

与分子病理实验室主任的合影

与细胞病理诊断室主任合影

与细胞病理诊断医生的合影

与Tufts医院院领导的合影

3

写在最后

落笔之际,我的心情久久不能平静,感谢Tufts医院病理科为我提供的良好学习环境;感谢带我学习的Tufts医院病理科的每一位老师,特别感谢病理科三位华裔病理老师对我的所有帮助,你们的为人处事态度与对知识孜孜不倦追求精神深深的触动了我,影响了我,非常非常感谢你们;感谢麻省国际医疗搭建的国际交流平台;感谢延安市人民医院多年来的培养;感谢蔺院长等院领导给了我放眼看世界的机会;感谢病理科张玉主任及我的同事们对我外出学习的付出与支持;感谢我的家人在我学习期间对家庭的照顾,使我没有后果之忧安心学习,真心的感谢你们。

再见了,Tufts医院病理科!再见了,漂亮的波士顿!一切即将成为难忘而美好回忆!衷心祝愿中美两国关系健康稳定发展,中美人民友谊之树万古长青!

◆  ◆  ◆  ◆  ◆  

供稿:赵雪艳(病理科)

图片:赵雪艳(病理科)

编辑:尚怡君(宣传科)


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