南佛罗里达大学坦帕总医院访学见闻余水莲

南佛罗里达大学坦帕总医院访学见闻

广西壮族自治区人民医院影像科 余水莲

本人在经过医院的选拔考核及坦帕总医院视频面试后，有幸参与广西外专局的国际交流项目，于今年10月初赴美国佛罗里达州南佛罗里达大学摩萨尼医学院教学医院坦帕总医院（Tampa General Hospital,TGH）进行短期的访问学习。 

TGH位于美国南佛罗里达州南部坦帕市，是南佛罗里达大学最大附属医院，建于1926年，是一所私立&公立性质的综合医院，拥有床位约1011张，全院职工约6700人，其中医疗雇员大约为1631人。 医院是佛罗里达州唯一一家一级创伤中心，拥有五5架装备齐全的医疗直升飞机，转运周围23郡县重伤患者。其中心血管外科、肾内科、整形外科、呼吸科、泌尿外科、胃肠外科位列全美排名前50名的专科。 

医院坐落在坦帕时戴维斯岛，三面环海；医疗直升飞机转运伤员中

在正式进入医院实习前医院国际项目部安排了一场短暂的见面会，主要向我们介绍，医院的概况以及对我们的学习日程做简单安排。其中印象最深的是再次强调了要尊重病人隐私，在申请来访学之前，其中一项就是要求就是到南佛罗里达大学的网站上学习很多医院相关的政策法规，并考取相关的证书，其中就包括如何保护病人隐私。比如病人在的场合，拿手机拍照，哪怕不是拍病人，拍设备仪器这些都是不允许的，会造成不必要的麻烦和纠纷。相比之下，这种尊重隐私和的观念我们的确还有很长的路要走。然后就到访客中心办理胸卡，就可以到医院报到学习啦！医院里学生、参观访学、医生以及后勤的人员比较复杂庞大，出于管理的要求，很多区域出入都具有一定的权限，需要刷胸卡，不同人员的胸卡权限也是不同的，尤其是病房，很多不相关的人员是不可以擅自进入的。

进入医院的大厅就被干净整齐的环境所吸引，大厅有一个玻璃橱柜，陈列着各种奖杯，和医院所获得的各种荣誉，医院的走廊里挂着很多具有历史感的照片，向来访者讲述着医院的很多重要时刻及历史。医院的各个分区极其复杂，有无数的廊道和电梯、步梯，普通访客或者很多职工不常到的区域也会时常迷路，为此医院，还专门开发了一个指路的APP，医院定位发射器与手机蓝牙后，可以开启定位并找路，但笔者发现其实很多时候也并不需要如此复杂，你只要稍露出迷茫的神色，医院里的员工就会主动过来询问，你是在找路吗？是否需要帮助？很贴心热情，也很周到！

大厅玻璃橱柜内陈列着医院的各种荣誉

医院廊道挂着的老照片向人们安静的诉说着医院的历史过往与辉煌

由于医院布局的复杂性，到访人员甚至本院人员都经常迷路，医院还开发了专门指路的APP

笔者访问的科室是放射科，医院安排我在科室内各个诊断组之间轮转，并给我指派了腹部诊断组的教学主任Dr Kedar，作为我的带教老师，他是一名印度裔的腹部诊断专家，在访学期间我就是跟着带教老师看教学及日常诊断工作，在不同的诊断组之间轮转。医院总共只有3台磁共振，五台CT，与国内动辄十多台CT、MR的大型医院，这种配置简直非常普通，但是每个病人的扫描序列非常完整齐全，堪称细致，图像扫描的质量控制要求比较高，这当然与病人数量相对较少，扫描费用昂贵相关。

美国的放射科住院医师培训年制为5年，通常第一年在临床科室轮转，剩下4年在不同的诊断组之间轮转，第3–5年的住院医为高年资住院医师，需要参与教学，住院医师结束后，还需要参加2到3年的亚专科培训，就是所说的fellow。美国毕业后医学教育评鉴委员会（ACGME）提出美国住院医师培训，需要培养六大核心技能，包括患者服务、医学知识，人际沟通能力，职业素养，基于实践的学习和提高能力，系统的临床实践。有别于国内培养时仅单纯注重操作、诊断水平的要求，这对整个医生职业素养和个人素养培养都提出里更高的要求。这在笔者访学期间，所见到的培养模式、教学手段都充分印证这这些培养要求并非只流于书面文字，而是印证在每个教学细节里。比如，我曾经遇到过有一次，护士告诉一位住院医师，临床的某位病人在接受CT增强检查后，自觉不适，于是要求他到病房与病人及家属进行沟通，当时有点奇怪为什么是一位资历比较浅的住院医生来处理，后来我才想起，这其实是培养住院医师服务患者和人际沟通能力的一部分，带教老师会注意把这样一些锻炼的机会交给他们来处理。又比如，有一次病人穿刺完了之后，半卧位在车床上休息，带教的主治医生要求住院医把病人的位置调整为背向操作台而非面向操作台，可以更好保护病人隐私，避免操作间较多学生、人员直接面对病人时引起病人不适感。从这些小细节，可以充分的体会到除了专业技能以外对这些职业素养和沟通能力对培养同样非常重视。

科室每天早上7点半开始就会有教学讲座，每个月初就会制定好课程表，教学对象主要是科里的住院医生、临床轮转的住院医生、医学生，讲课形式也是非常丰富多样，有不同系统的病例教学读片，由高年资resident或者fellow主持，也有各个系统的教学讲课，既有高年资resident也有主治医生。教学过程非常注重互动和启发式教学，气氛活跃，下面的听众可以发问、随时讨论。让我印象比较深刻的一点是，放射科住院医生读片教学，是非常注意结合临床，很多影像学检查和评价，是围绕临床需求开展，放射科医生需要对临床的很多治疗方案和手术有所了解，在评价影像学检查的时候，不仅要知其然，还要知其所以然。病例读片往往选择的是比较典型的影像学教学片，系统地学习相关知识点，注重鉴别诊断思维的训练，从主要的征象切入，罗列各种可能的鉴别诊断，并不片面强调单一征象对疾病的诊断价值，注重全面分析的能力和相关知识体系构建，而不只注重最后的诊断结果。另外还有住院医生的文献阅读汇报，每次选择一篇文献，分析其科研方法、结果，该研究的临床价值，并且反思其不足，非常锻炼科研思维。

每天早上教学学习

每天除了参与科里的各种教学活动，我还跟着带教老师一起审核报告和带教。美国放射科医生诊断以系统分组，比如头颈中枢，体部诊断、胸部……，但是对所有的影像手段，都要求掌握，比如ct、MR、x光、核医学、B超、穿刺等等，十八般武艺都需修炼，这样的培养体系，无疑培养年限是漫长的，优点也毋庸置疑，综合影像、诊断信息完整，利于疾病诊断，尤其是完成专科培养之后，每一位影像诊断医师对自己的亚专科诊断可以更精细、专业、全面。科室里resident和fellow每天写报告，轮转的医学生就会在一旁跟着见习，resident会负责带教实习的医学生，而fellow也会指导resident部分日常工作，相当于逐级带教的形式，主治医生则会一对一带教，修改resident和fellow的报告及日常带教、同时进行阶段性的考核。期间让我印象深刻的是，美国医学生们的自主学习能力！从见习开始医学生们就会每天随身背着电脑，遇到问题随时上网查，自主学习，与我们在大学里就分专业不太一样，美国的医学生是见习结束后再选择今后的从业专科，这样可以根据自己的兴趣和能力确定将来的职业方向，而不是早早就选定了自己并不感兴趣的方向。在医学院时都是基础医学课程，很多针对性比较强的专业课程，需要自己进入临床见习实习后从头学习，对个人学习能力而言，无疑是个巨大的挑战。有一次与科室里一位见习医学生聊天，我问他在学校里有没有学过影像相关的专业课程，比如说一些影像技术的基本原理、断层解剖这些，他说这些大部分全部靠自己在网上自学、看书学习，医院也会安排一些基础课程，但是大部分需要在做住院医的前一两年边实践边学习，所以他们需要阅读大量的经典专著，对专业相关网站、搜索引擎非常熟悉，比如goole，影像的很多教育网站radiopeadia、radiology assistant、STATdx等网站都是学习过程中非常重要的工具。在做住院医培训期间，他们需要大量地阅读很多专业经典著作，比如几乎每一位放射科resdent都会阅读格艾放射学、核心放射学等经典著作，在交流的过程中他们也会问我们是否阅读这些专著，我也很自信的回答，现在这些专著我们都有中文译本，很多的中国放射科医生，也会阅读这些经典的著作！不过客观的说，相比之下我们的规培医师系统阅读影像专著的数量是远远不够的，而这对形成完整的扎实的专业体系是非常重要的，统阅读专业相关的经典著作是快速成长的不二捷径，在这方面我们还需要继续努力！与国内大多依靠老师手把手教授的模式不同，这种以个人学习为主的教育能最大限度调动学生的积极性，遇到问题先自主解决，这过程可不断提升学习能力。对医生这个需要终身学习的职业而言，这种能力无疑是非常重要的，在毕业独立从医之后仍能不断的学习进步，即使遇到未见过的疑难病例也能通过各种手段寻求答案，这也是我们教学模式需要反思的地方。

主治医生在认真带教，画图讲解

美国放射科报告大多采用类似RSNA推荐的结构式模版，扫描范围内的结构器官都会一一描述，虽然略显繁琐，但是会评价更全面，美国影像报告的书写基本都是采用语音系统输入，可以极大的减轻放射科医生的工作。与国内的诊断报告急于给出最终诊断结论不太一样，美国放射科诊断报告更注重在现有的检查基础上，给出进一步的决策方向，比如会推荐进一步的磁共振检查或者穿刺，有些无法立刻得出结论的，则会建议时隔多久进行复查。可以说美国的影像科医生在病人后续治疗和处理方案上给出的意见较为关键的，临床医生也会比较重视，正因为如此放射科医生的地位也是非常高的。每个科的病例讨论都会有放射科医生的参与，随时会诊也是放射科医生日常工作的一部分，从住院医，专科培训医生都会参与其中。这种临床影像随时结合，相互依托的关系，可以保证每一个疑难病例或者有疑问的病例都能及时沟通解决，避免走弯路，也避免沟通不畅产生的各种问题。

尽管中美两国的医疗国情存在巨大差异，两国医生在工作方式、工作环境、培养体制上也仍有很大差距，但是通过互联网及现有的很多资源，国内放射科医生培养以及继续教育上，我们可向美国成熟的经验借鉴学习，两者的差距虽不可在短期内缩短，但是追赶速度却可以越来越快。