美国匹兹堡大学医学中心Magee妇产医院学习见闻

来源：李娟 济南市妇幼保健院病理科

——本文系作者授权，未经许可，不得转载。

UPMC Magee妇产医院

2018年7月，在医院领导的支持和美国赵澄泉教授的帮助下，我来到美国匹兹堡大学医学中心（UPMC）Magee妇产医院病理科学习。

匹兹堡是美国公认的宜居城市，是从钢铁之都转型而来，山水相依，亦柔亦刚。世界著名的卡内基-梅隆大学和匹兹堡大学吸引了众多来自中国的学子和访问学者。UPMC是美国最大的医疗集团之一，拥有8万多雇员，30多家医院，600个门诊部，年总收入190亿美元。Magee妇女医院有100多年的历史，是美国著名的专科医院。

日常工作照

病理诊断没有英雄主义！Magee质控之我见：

病理结果与病人治疗的密切相关，诊断的准确性是至关重要的。Magee病理科Deborah Williams女士是专业的质控人员，负责所有病理医生诊断质量的记录。

　　1、关于组织病理诊断的质控

　　共同签字（Co-sign）：在Magee所有交界性病变以上或不典型病变（例如乳腺ADH、子宫内膜不典型增生、宫颈高级别病变等），在第一次诊断时需要两位医生一致的意见，包括与靶向治疗有关的乳腺癌HER-2的判读，当然如果你要Co-sign的医生与你意见不一致，而你又坚持自己的诊断，可以寻求其他与你意见一致的医生签字。

　　自动抽查质量控制（Quality Control）：每天的病理报告在发出电子报告前，会有12%被电脑自动抽查，要求另一位医生阅片并同意你的诊断才可以发出报告。在美国只要经过住院医师或Fellow培训，开始工作的病理医生就要负责自己所有的病例（可以咨询其他医生）。这种方式利于评估医生的诊断水平，减少差错的发生。

　　外出会诊：所有外借的切片都是重新切片，蜡块和原切片都不外借，只在特殊情况下经过科主任签字才可以外借。在切片返回后原病理医生都要将会诊结果与原诊断比较是否一致，如有不同，需要重新阅片后发一个Addendum给病人和相关临床医生，而且每个病例科主任都会过目并签字。

　　2、关于细胞学的质控

　　Magee妇产医院的细胞学检查是非常优秀的专业，每年大约有10多万的细胞学检查，并且设有一所细胞学学校，成立于1959年，是全美第二家细胞技术员（Cytotechnologist）培训学校，对细胞学的诊断和质量控制具有优秀的管理经验。

　　细胞技术员经过一年细胞学校学习，并通过ASCP考试合格后进行细胞学筛查，按照CAP规定，所有ASC及以上异常细胞学、任何微生物感染、反应性改变需要交病理医生阅片最后发报告，与医生诊断的一致性会被统计记录下来；技术员发出的完全阴性的报告会有10%被电脑抽到进行QC，由另外一名有经验的技术员进行诊断，如果结果一致可以发出报告，结果不一致由医生进行诊断。

　　另外如果病人细胞学和HPV共同筛查时如细胞学阴性而HPV阳性，必须由另一位技术员阅片，再提交给病理医生进行阅片诊断。另外，病理医生宫颈活检组织结果要与以前细胞学进行相关性比较，注明是否一致。细胞技术员负责人每月会统计全科技术员和病理医生的TBS报告率、HPV阳性率等指标，这些质控措施用以评估细胞学诊断的准确性。

　　3、质量保证（Quality assurance）——质控员日常工作

　　有关周转日期（Turn Around）的质控：在Magee，几乎所有当日标本都会立即进行取材，夜间脱水，凌晨4点技术员开始分批进行制片，诊断医生会在当日内发出大部分的病理报告。质控员要记录当日发出报告的比例以及延迟报告的比例。每位病理医生月底都会收到一份关于病理报告数量和周转日期的报告。

　　有关报告修改的质控：发出的报告如果需要修改都是以附录（Addendum）的形式进行说明。每一位医生的修改报告以及外出会诊中不一致的报告也都要被记录下来。在每周与临床的病理讨论（MDT）中如果经过讨论认为需要更改或添加的内容也需要记录。

　　有关报告沟通的质控：有些特殊的紧急的情况要求诊断医生发出报告前与临床医生进行电话沟通，并且记录在病理报告备注中，这有些类似国内的危急值报告，比如乳房缩小手术中发现非典型增生；胎盘病理中发现严重的感染。质控员也要对这些沟通进行确认并记录。

作者与科里专业的质控人员 Deborah Williams女士

合理使用、充分沟通——Magee术中病理会诊之我见：

术中病理医生会诊对于病人的手术方式有重要作用，但是合理的使用才能保证对病人进行最恰当的治疗。

　　1、尽量术前明确诊断。在Magee几乎乳腺病变都是通过粗针穿刺活检有明确诊断，再行局部切除或全乳腺切除，术中主要是大体评估肿瘤大小、边缘，部分前哨淋巴结进行快速冰冻以决定是否做腋窝淋巴结清扫；妇科手术中因为子宫内膜癌切除子宫手术时病理医生进行大体评估肿瘤大小、肌壁浸润是否大于50%等；卵巢肿瘤大多无术前诊断，所以需要病理医生术中会诊，如果单纯囊性病变大多大体报告良性，临床医生可接受，如果病理医生大体不能确认良性，尤其是一些实性病变会进行快速冰冻诊断。

　　2、术中病理医生与手术医生充分沟通。妇产科和乳腺每年大约3万的病理量，快速冰冻却是非常少的，术中病理会诊的诊断分为三种：良性、恶性及不能确定。病理医生进行大体评估后会进入手术间与手术医生当面沟通，大部分情况下都不再进行快速冰冻诊断，但如果手术医生认为有必要就会进行冰冻检查。这种方式有时与术后病理有偏差，但是手术医生与病人都能接受并理解。

　　3、术中病理会诊是由病理医生轮流值班，Magee医院往往早上六点手术医生就开始一天的手术，会有一位病理医生早上七点到达医院负责术中会诊，而下午5点以后及周末由另一位病理医生负责。理论上讲任何时间只要有需要都可以呼叫病理会诊，即使医生们住在几十公里之外的地方，但手术医生是极少在夜间和假期进行术中病理会诊的。

作者与赵澄泉教授和住院医生在冰冻室

传递经验、更新知识——Magee教学之我见：

Magee作为匹兹堡大学的教学医院，教学是日常工作中非常重视的一部分。Magee医院病理科医生大都在美国有很高的学术地位和非常强的教育背景，能够进入UPMC进行学习的住院医生和Fellow也都聪明刻苦，大家配合默契，教学相长。

　　1、医院也为大家提供了各种培训方式。根据教学计划安排每天都有学习计划和内容，他们会很早上班提前读片，再与诊断医生一起学习诊断，他们的带教医生是不固定的，这样有机会与不同专长的医生进行学习。细胞病理医生要对2个细胞病理Fellow进行单独的培训课程。

　　2、下午两点半，医生们会将自己病例（经典的、疑难的、少见的）与住院医生、Fellow进行带教，提问，诊断医生们会进行疑难病例讨论，这是很好的学习诊断思路和实战经验的机会。

　　3、每周四下午4点和周五早上7点分别是乳腺和妇科肿瘤的讨论会。大家会提前通知有哪些病例进行讨论，病理科Fellow和专门的病理医生进行阅片、准备。首先由住院医生或Fellow进行一个小时基础知识的讲课；再进行1小时的病例讨论，手术科室、病理科、影像科及肿瘤科从各方面进行汇报、讨论，有些病例，临床医生也希望得到同事或其他专业医生的帮助；另外阴道镜医生每周二上午都会选择病例与细胞学、组织学病理医生在病理科进行共同阅片。这种方式有利于学生们扩充其他专业知识，各科医生更好的沟通和全面理解疾病的诊断与处理。

　　4、在病理科内每个周早上8:30-9:30，由轮转的住院医生和Fellow选择一篇有意义的文献做成PPT，讲解文献的内容，并对这种疾病讲述自己的理解和认识。期间，大家可能会对文章内容提出自己或支持或反对的意见，这种方式有利于大家对专业新进展知识的更新。

　　5、在UPMC大病理系还有住院医生每周二早晨7-9点读片会，周三12点临床病理会议，周四12点全科大会，总之在UPMC每天都有不同形式的培训学习机会。

作者与科主任David Dabbs 教授

外表粗犷、内在精细——Magee信息之我见：

Magee的大楼是一座百年历史的建筑，简单朴素的外表，但内部却处处体现着精细管理和信息的现代化。你能见到很多负责运输的机器人，也有看不到的地下输送管道，在Magee与附近UPMC其他医院之间来回输送资料、试剂等。

　　1、信息安全居首位

　　我是作为Clinical observer在病理科学习的，在注册学习前网上进行了一系列关于保护病人信息，个人登录密码的保护等方面的学习答题，学习合格后医院会给我一个用户名和登录密码。可以在医院的任一电脑登录，下载的内容都可以呈现在自己的页面上，当然我仅能阅读部分诊断内容，如果间隔大约15分钟没有指令就会屏幕保护，当你离开电脑时务必退出自己页面，如果被人利用，泄露病人信息就是你的责任。当然你所有在电脑上的操作都会被记录下来。

　　2、提高工作效率

　　病理科实行无纸化，病理标本从临床到病理科，从登记到签发报告，每一个过程都是通过条码识别、确认的。取材时是由病理医生助理（PA）一人独立完成，标本的描述在很多年前就实行语音输入，可以对电脑提出休眠、唤醒、换行、标点符号各种指令，我想这个专业的软件可能具有学习的功能，即使PA口述的速度相当快，它也可以秒现。

　　病理医生在诊断后是通过一个“记录电话”,口述自己的诊断，会有在家办公的秘书进行输入，医生再次检查确认后就可以发出报告。所有医生可以在任何国家地区、任何时间进入UPMC网络系统发报告。

　　5个月的海外学习生涯很短暂，但留下了深刻的印象。在Magee大家常用“Interesting”来形容病理，能感受到大家对这份工作的专注与热情，得到了很多帮助，收获了友情和成长。作为一名曾经在妇产科工作9年的病理医生，也越来越能感受到病理专业的魅力，在以后的日子里，我会以更加勤奋的态度，做好自己的本职工作。

作者简介

李娟，济南市妇幼保健院病理科主任，副主任医师，山东大学妇产专业硕士，病理学在读博士。CSCCP委员，山东省抗癌协会病理分会委员。2018年在美国UPMC Magee医院病理科学习5个月。

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